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닥터대디 저널

닥터대디는 의사로써 고민하고,
또한 안타깝게 애태우는 아이들 보호자의 마음으로 모였습니다.

열이나요

  • 편견: 체온이 높다면 원인은 심각하다. 체온의 정확한 숫자는 매우 중요하다.
    근거: 체온이 높다면 그 원인은 심각할 수도 있고 아닐 수도 있다. 체온의 정확한 숫자보다는 아동의 상태가 더 중요하다.
    부모들은 체온이 높으면 심각한 문제가 있으며, 체온의 정확한 숫자가 중요하고 의미가 있는 것으로 생각하지만, 체온의 정확한 수치 자체 가질 병 의심 각도 및 해열제 치료의객관적인지표가아니고 아동이 얼마나 불편해 보이는 지상 태나 행동을 관찰하는 것이 더 중요하 다. 아동의 행동이 편해 보이면 걱정할 필요가 없다. 조금 큰 아동은 염증반응과 관련하여 행동변화(예: 졸림, 늘어짐, 잘 놀지 않음, 식욕 또는 수유량 감소)를보이는경향이 있어 발열을 잘 인식할 수 있다.
    반면에 3개월 미만의 아동에게 체온은 심각한 세균 감염의 지표가 될 수도 있다. 3개월 미만 아동이 직장 체온으로 38℃이상이 면당 장의사에게 알려야 한다. 이 연령은 질환의 경중을 구별하기가 매우 어려우므로, 의료진은 신생아가 열이 나는 경우 패혈증이나 폐렴, 뇌수막염과 같은 심각한 세균 감염이원인인지여부를 결정하기 위해 일련의 검사를 한다.
  • 편견: 발열은 해롭다. 발열은 아동에게 나쁘다.
    근거: 발열이 이로운 지해 로운지에 대해서는 아직까지도 논쟁이 있지만, 최신의 과학적 근거들 은발 열의 영향은 복잡하지만 전반적으로 이롭다는 근거를 다음과 같이 제시하고 있다.
    (1) 열이 올라가는 것은 인체의 방어기 전이다.
    발열은 식균 작용과 T-림프구 활동을 증가시켜 인체가 감염에 대항하는 능력으로 자연적으로 발생하는 인체의 방어기 전이다. 아동의 면역체계가 잘 작동을 하고 있다는지 표이고 미래의 유사한 감염에 대항하는 면역 보호를 제공한다. 체온이 38-39℃로증가하면림프구 변형, 세포 융해, B-세포 활동 면역 글로 불린 합성에 직접적이고 긍정적인 영향을 주며, 40℃이상에서 식균 작용이 의미 있게 증가한다. 또한 발열은 페니실린의 살균 활동을 증진시킨다. 페니실린은 체온이 35℃에서 41.5℃로 증가함에 따라 살균작용이 점진적으로 증가한다.
    (2) 열은 미생물의 증식 속도를 늦춘다.
    발열은 세균의 성장 및 바이러스의 증식 속도를 늦춘다. 동물실험을 통해 보았을 때 대부분의 바이러스는 40-42℃의체온에서증식을 멈춘다. 소아마비 바이러스의 증식률은 37℃에서 40℃보다 250 배가 더 높다. 열은 바이러스는 물론 박테리아와 종양의 성장에 전반적으로 부정적인 영향을 준다. 인터루킨-1은 열이 없는 상태에서 보다 열이 있는 상태에서 더 활동적이고, 강한 항바이러스제제인 인터페론은 40℃이상에서 항바이러스 활동이 증진된다.
    (3) 열은 자기한 정적이며잘조절된다.
    발열은 자기 한정적(self-limited) 그리고 잘 조절되는 문제로, 42℃를넘지않는다면, 조직에 상해를 주지 않는다. 응급실에 오는 약 20% 정도의 환아가 40℃가넘지만이들은 보통 완전하게 회복된다. 이들 중병적 상태로 되거나 사망에 이른다면 기저질환 때문이며, 염려를 해야 하는 것은 발열 그 자체가 아니고 환아가 가지고 있는 기저질환이다.
    (4) 생의 초기에 감염에의 노출이 알레르기 질환으로부터 아동을 보호해준다.
    천식, 알레르기 질환, 종양의 유병률 이전 세계적으로 증가하는 추세인데, 위생 이론(hygiene theory) 이 이들 질환 유병률의 증가에 대한 설명을 하고 있다. 어렸을 때 발열의 경험이 성인기에 천식, 알레르기, 암 발생에 영향을 줄 수 있다. 어린 시절 감염에 노출된 아동이 알레르기 질환으로부터 보호받을 수도 있다고 설명한다.
  • 편견: 열을 치료하지 않으면 계속 상승할 것이며, 뇌손상을 일으킨다.
    근거: 감염으로 인한 열은 계속 올라가지 않으며, 뇌손상을 유발하지 않는다.
    고열(high fever) 은 뇌손상을 일으킬 수 있는 고체온증(hyperthermia) 과는 다르게 체온은 열생산과 열 소실의 균형을 맞추는 시상하부의 기준점에 의해 잘 조절되므로 체온이 계속 올라가지는 않으며 상한선인 42℃를넘지않는다. 또한 40-42℃의체온은조직에 해롭다는 근거는 없다. 고 체온증은 아주 더운 날 차 안에 갇혀 또는 일사병 등외 부적으로 과도한 열에 의해 야기되는 것으로 42℃를초과할수 있다. 체온이 41℃가넘는아동은 보통 일사병 또는 뇌손상을 가진 경우이고 이런 경우 해열제는 반응을 하지 않으므로 주지 않으며, 반드시 의학적 치료가 있어야 한다.
  • 편견: 누구나 열이 나는 경우 경련을 유발한다(경련은 열에 의해 촉발된다).
    근거: 단지 3-5%의 아동만이 열로 인해 경련이 발생한다.
    발열은 모든 아동의 3-5%에서 짧은 양성 경련을 유발할 수 있다.. 열성경련을 경험한 아동의 1/3에서 재발된다. 재발 한열 성 경련은 열성경련의 첫 발생이 1 세이하인 경우가 많고, 첫 번째 열성경련의 유발 원인이 발열인 경우는 비교적 낮고 가족력이 있다. 의료인들조차도 발열의 가장 큰 위험을 열성경련이라고 믿는 경향이 있지만, 바이러스 감염이 대부분의 열성경련을 유발하며, 세균 감염은 말라리아, 이질, 살모넬라를 제외하고는 매우 드물게 열성경련의 유발과 관련이 된다. 세균 혈증은 열성경련 사례의 약 2%에서 발생한다.
  • 편견: 모든 발열은 해열제로 치료할 필요가 있다.
    근거: 아동이 통증이 있거나 불 편해하는 경우에만 해열제를 투여하며, 체온을 낮추고자 하는 목적으로 일상적으로 투여하지 않는다.
    발열은 아동의 대사 요구량을 증가시키며, 경한 탈수, 불편감을 유발할 수 있지만, 대부분 이경하며 아동이 잘 극복한다. 효과적인 진정 성분이 있기 때문에 통증과 불편감을 감소시켜주며, 대사 요구를 감소시켜주지만, 체온을 정상 수준으로 낮추지는 못한다. 해열제는 복용 후 30-60분이 지나면 해열 효과 가발 생하며, 체온은 약 80% 의아동에게서 0.3-1.6℃정도 감소 하지만 3-4시간이 지나 약효가 떨어지면 다시 오른다. 체온의 감소 정도는 약의 용량 및 복용 시체 온에 따라 차이가 있어, 용량이 많을수록 그리고 체온이 높을수록 체온 감소 정도가 더 크다. 해열제는 열을 내리기 위한 목적보다는, 고열이나 통증으로 인한 환아의 고통이나 불편감을 줄이기 위해 사용하는 것이다. Sullivan 등은 해 열을 위한 목적으로 만해 열제를 사용하지 말 것을 강조한다. 체온 또는 기간이 심각한 감염의 증상으로 단독적으로 판단되어서는 안 된다. 열이 있다 고전 신상태가 반드시 떨어지는 것은 아니며, 기저질환이 없는 평소 건강한 아동은 전신상태가 양호한 경우 해열제를 주지 않아도 된다. 아동이 계속 운다거나, 보채거나, 활동이 감소하고 잠을 잘못 자고 힘들어한다거나 통증이 있는 상황에서는 해열제가 권장된다. 부모들은 해열제를 주는 경우열이떨어져아동이 좋아졌다고 생각하지만 실제로는 해열제로 인해 통증이 사라지거나 불편감이 감소되었기 때문이다. 어떤 연구에서도 해열제 치료 가질 병기 간을 단축시킨다는 근거를 제시하고 있지 못하며, 오히려 해열제 가질 병기 간을 연장시킬 수 있다는 근거를 제시하고 있다.
    제한된 에너지 공급 또는 대사율이 증가한 상황(예: 화상, 심혈관계 그리고 폐질환, 어린 아동, 영양불량, 수술 후 상태)에서 발열은 대사율을 더욱 증가시킬 수 있으며 질병에 해로운 영향을 미칠 수 있다. 어린 아동은 세기관지염과 같은 급성 호흡기 상황으로 인해 저산소증의 위험에 빠질 수 있는데 발열이 산소요구량을 증가시키고 질병을 악화시킬 수 있으므로이런경우에는 해열제의 사용이 유익할 수 있다. 중환 아나 면역이 억압된 아동은 열로 인한 대사 요구량 증가를 잘 견디지 못할 수 있다. 이런 아동은 중등도의 발열이라도 적극적으로 치료해야 한다.
  • 편견: 해열제는 열성경련을 예방할 것이다.
    근거: 해열제는 열성경련을 예방하지 않으며, 열성경련 예방목적으로 주지 말아야 한다.
    해열제는 열성경련 예방목적으로 사용하지 말아야 한다고 권고하고 있다. 잘 설계된 무작위 임상시험연구(Randomized Controlled Trial, RCT) 결과 해열제가 아동의 열성경련을 예방하는데 효과가 있다는 근거는 충분하지 않은 것으로 보고되고 있다. Offringa와 Newton은 26편의 RCT를 통해 2,740명의 참여자 자료를 분석한 결과 항경련제와 해열제의 간헐적인 사용은 열성경련예방에효과가 없었으며, 30%가 약물에 대한 부작용을 호소한 것으로 보고하였다. 오히려 열성경련 시 높은 체온은 열성경련의 재발을 일으키지 않을 유용한 예측 요인이었다. 낮은 체온에서 경련이 발생한 아동은 경련에 대한 역치가 낮은 반면, 40℃높은 체온에서 경련이 발생한 경우는 낮은 체온에서 열성경련을 유발했던 경우보다 재발률이 낮은 것으로 나타났다
  • 편견: 해열제의 혼합사용 또는 교대 사용 은단 독 사용보다 열을 조절하는데 더 효과가 좋다.
    근거: 해열제의 혼합사용 또는 교대 사용이 더 효과가 좋다는 근거는 부족하며, 용량 오류로 인해 아동을 위험에 빠지게 할 수도 있다.
    아세트아미노펜과 이부프로펜의 혼합(combined) 또는 교대(alternating) 사용에 대한 임상적이 점에 대한 근거는 없으며, 일상적인 혼합 또는 교대 사용을 권장하지 않는다. 개정된 영국의 아동 발열 관리지침에 의하면 첫 번째 약물에 잘 반응을 하지 않아 아동이 힘들어하는 것이 경감되지 않는다면 다른 약제로의 변경을 고려하고, 다음 용량을 줄 시간이 되지 않았는데도 아동이 힘들어하거나 열이다 시 올라가는 경우에만 해열제의 교대 사용을 고려하도록 권장하고 있다.
    해열제의 혼합사용의 경우 과량 복용 및 부작용 위험의 가능성이 증가하기 때문에 안전상의 이유로 단일 약제의 사용을 선호한다. 여러 연구들이 혼합사용 시작 후 4시간 또는 그 이상의 시간 동안 체온조절이 증진되었음을 보고 하였지만, 이 방법이 질병의 전체 결과에 어떤 변화를 가져왔다는 근거는 없다. 혼합과 교대 사용의 효과 및 부작용을 분석하기 위해 6편의 RCT의 체계적 고찰 결과, 혼합과 교대 사용은 단독 사용보다 체온을 감소시키는 데는 효과가 더 좋을 수도 있다는 일부 근거가 있지만, 안위를 증진시킨다는 근거는 확실하지 않으며, 추후 연구에서는 혼합 또는 교대 해열제 사용의 안전성에 대한 사정이 필요함을 주장하였다.
    해열제의 교대 사용 은발 열공포의 결과일 수도 있으며 또한 발열 공포를 증가시키고, 용량 오류로 인해 위험에 빠뜨릴 가능성이 높으므로 지양해야 한다. 일부 부모들은 해열제 교대 사용을 하지만, 이두 약물 간의 적절한 용량, 간격에 대한 인식이 없어 과잉 복용의 위험성을 증가시킨다. Sullivan 등은 해열제 교대 사용을 권장하지 않지만 교대 사용을 추천하는 의료인에게 용량 오류를 피하기 위해 부모에게 약물용량에 대해 정확한 지시를 해주어야 함 을 경고하고 있다.